Когда U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2002 году одобрило продукт, который, как многие думали, произведет революцию в хирургии спины, однако агентство сделало это, несмотря на опасения, что продукт может вызвать серьезные побочные эффекты.
Шесть лет спустя FDA предупредило врачей, что этот замечательный продукт, известный как костный морфогенетический белок-2, вызывает опасные для жизни осложнения.
Что заставило продукт превратиться из революционного прогресса в предупреждение общественного здравоохранения?
С 2002 года накопился ряд осложнений и побочных эффектов. Многие из них произошли, когда БМП-2 использовалась несанкционированным или так называемым образом не по прямому назначению, сейчас примерно в 85 процентах случаев.
Опасения настолько серьезны, что Medicare взвешивает, прекратить ли покрытие BMP-2, производимого Medtronic, и аналогичного продукта, производимого другой компанией. Советники программы проведут слушание по этому вопросу в сентябре. 22.
С момента одобрения Infuse медицинские исследования выявили ряд проблем:
Испытание остановлено: поскольку морфогенетические белки костей являются мощными стимуляторами роста новой кости, высказывались опасения, что BMP-2 может вызвать формирование кости за пределами области слияния в местах, где это может быть опасно. Это явление известно как эктопическое костеобразование.
Формирование эктопической кости вызывает особую озабоченность, когда BMP-2 используется не по назначению, например, в хирургии, которая использует доступ сзади или задний метод.
В 1999 году финансируемое Medtronic клиническое испытание BMP-2 в неутвержденном типе хирургии слияния было остановлено, поскольку компьютерная томография показала проблемное образование кости в позвоночном канале у 75 процентов пациентов с BMP-2.
Однако только в 2004 году статья об этом исследовании была наконец опубликована в Spine Journal.
В испытании, в котором использовалась нестандартная хирургическая техника заднего отдела позвоночника, планировалось участие сотен человек, но было остановлено 67 пациентов, 34 из которых получили BMP-2 и 33 получили трансплантат бедренной кости. Авторы заявили, что суд остановлен "из-за чрезмерной осторожности."
Трое из четырех авторов статьи работали консультантами Medtronic и имели финансовые отношения, связанные с исследованием. Они пришли к выводу, что "хотя и не желательно," образование кости в позвоночном канале не оказало вредного воздействия на пациентов.
В 2008 году другая группа врачей из Денвера сообщила о формировании эктопической кости в позвоночных каналах у пяти пациентов, перенесших аналогичную операцию слияния, опять же при использовании BMP-2 не по назначению.
В этих случаях произошло неврологическое нарушение, что затруднило поиск хирургов, имеющих финансовые связи с Medtronic. Авторы статьи заявили, что у них не было никаких финансовых отношений или прямого конфликта с участием Medtronic.
Спондилодез шейного отдела позвоночника: в июле 2008 года FDA предупредило врачей об опасных для жизни осложнениях с помощью BMP, когда он использовался при несанкционированных слияниях шейного отдела позвоночника. Предупреждение появилось после 38 случаев отека шеи и горла, которые привели к сжатию дыхательных путей и неврологических структур шеи. В некоторых случаях потребовалась экстренная трахеотомия и операция по дренированию опухоли.
В 2006 году врачи, написавшие в медицинском журнале, сообщили о 69 пациентах, которые подверглись искусственному слиянию шейного отдела позвоночника с помощью BMP-2, 28 процентов из которых имели значительный отек, по сравнению только с 4 процентами тех, кто не получил BMP-2.
В июне 2009 года большое исследование, опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации, показало, что BMP-2 был связан с на 43% более высокой частотой госпитальных осложнений при сращении шейки матки. Это также существенно увеличило стоимость этих слияний, добавив 42% к стоимости больниц, или около 15000 долларов.
Питание рака: BMP-2 и другие белки из этого семейства известны как факторы роста, вещества, которые стимулируют размножение клеток. До сих пор ведутся споры о том, стимулирует ли BMP-2 рост раковых клеток или подавляет их.
Рак привлек много внимания в июле на консультативной группе FDA, на которой слушали вопрос о том, одобрять ли другой продукт Medtronic Fusion, известный как Amplify, в котором используются более высокие дозы BMP-2.
Через пять лет после операции было 13 случаев рака в группе BMP-2 и четыре в контрольной группе, разница, по его словам, не была статистически значимой. В исследовании участвовали 463 пациента, поровну разделенных между теми, кто получил BMP-2, и теми, кто получил трансплантат бедренной кости.
Члены консультативной группы, в том числе Радж Рао, профессор ортопедической хирургии в Медицинском колледже Висконсина, выразили обеспокоенность по поводу увеличения числа случаев рака.
"Это вызывает опасения по поводу долгосрочных эффектов использования BMP, особенно с использованием более высоких доз," Рао сказал.
Рао сказал, что опасения по поводу рака и других побочных эффектов, недостатки метода проведения исследования и предельная эффективность продукта заставили его проголосовать против одобрения. Комиссия проголосовала 6–5 за то, что преимущества перевешивают риски. Ожидается, что FDA примет решение в ближайшие несколько месяцев.
Иммунный ответ: BMP естественным образом вырабатываются у людей и других животных, особенно у эмбрионов, белки которых участвуют в развитии большинства органов и тканей.
В меморандуме 2001 года FDA заявило, что обеспокоено тем, что имплантированный BMP-2 может пересечь плацентарный барьер и эффективно "Вырубить" собственный BMP-2 развивающегося ребенка на критической стадии развития.
Еще одна проблема заключается в том, что BMP-2 плода может стимулировать иммунную систему женщины, у которой ранее был иммунный ответ на имплантированный BMP-2.
Medtronic заявляет, что женщины детородного возраста не должны забеременеть в течение года после имплантации BMP-2.
Боль в ногах: в марте 2008 года врачи сообщили о послеоперационной иррадиационной боли в ногах, возникающей у 23 процентов пациентов, перенесших слияние с BMP-2, по сравнению с 3 процентами пациентов, перенесших ту же операцию с традиционным трансплантатом бедренной кости.
В исследовании, проведенном врачами из Университета Томаса Джефферсона, использовался нестандартный хирургический подход, известный как трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез.
Исследование, в котором участвовали 39 пациентов, показало, что иррадиация боли в ногах, известной как радикулит, составляла 8.В 4 раза чаще встречается у пациентов с BMP-2, особенно у женщин. Джеймс Санфилиппо, хирург-ортопед из Нью-Джерси и ведущий автор исследования, сказал, что BMP-2 является хорошей технологией при правильном использовании.
Но он добавил, "побочные эффекты BMP-2 вызывают беспокойство. Возможно, мы злоупотребляем им."
Пресс-секретарь Medtronic Мэрибет Торсгаард заявила, что компания твердо намерена предотвращать продвижение своей продукции для несанкционированного использования и внедрила корпоративные политики и обучение, чтобы предотвратить это.
Кроме того, она сказала, что этикетка на упаковке BMP-2 охватывает все проблемы безопасности, о которых, по мнению FDA, общественность должна знать.