На американском слушании в Конгрессе сегодня, исследовавшем ответ здравоохранения страны на Эболу, должностное лицо от Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) сказало, что это работает для развития “гибкого и инновационного протокола” для оценки экспериментального лечения болезни. Факт, что никакой такой общий протокол уже не существует, говорит со сложными практическими и этическими проблемами, окружающими использование непроверенных наркотиков и вакцин посреди взрывчатого распространения вируса, убивающего больше чем половину людей, которых это заражает.
Учитывая беспрецедентный уровень эпидемии, группа биоспециалистов по этике и специалистов по инфекционной болезни, созванных Всемирной организацией здравоохранения (WHO) в августе единодушно, решила, что это было этично для использования бездоказательного лечения и предотвращения против этой смертельной болезни. Панель, также сказанная там, была “моральным обязательством”, чтобы собрать и разделить с научной точки зрения соответствующие данные о том, были ли эти продукты безопасными и эффективными. Но это не предложило, как это должно произойти, и как свидетельские показания должностного лица FDA все еще появляются обозначенные, новые представления, в то время как другие очищаются.За прошлые несколько месяцев, последующих, КТО консультации и статьи-мнения выдающихся экспертов по здравоохранению и специалистов по этике разъяснили подробные видения того, как продолжить с испытанием экспериментальных лекарств от Эболы.
Проблемы, и практичные и этичные, круто отличаются для наркотиков и вакцин. Бездоказательные наркотики переходят к больному, кто борется за их жизни и часто имеет немного вариантов, тогда как экспериментальные вакцины проверены у здоровых людей — большинство будет рабочими первой линии — чтобы защитить их от смертельного вируса. “Этическими аргументами не является то же для всех уровней риска”, отметили 17 выдающихся исследователей, и специалисты по этике из 11 стран в передовой статье о допинг-контроле Эболы издали онлайн 10 октября в Ланцете.Золотой стандарт дизайна клинического испытания и для наркотиков и для вакцин является случайным контрольным исследованием (RCT), в котором половина участников беспорядочно поручены получить экспериментальную медицину, в то время как контрольная группа получает стандартный уход, иногда включая плацебо. Врачи без границ (MSF), лечивший больше больных Эболой в Западной Африке, чем какая-либо другая группа, решительно выступают против RCTs в пострадавших странах или для лечения или для вакцин.
Анник Антиеран MSF, наблюдающая “за исследовательскими платформами” для экспериментальных продуктов Эболы, говорит, что “это не может быть защищено этически”.Передовая статья Ланцета, во главе с Пьеро Оллиаро КТО и Оксфордский университет Соединенного Королевства, примкнула к MSF относительно лечения.
В создании их случая авторы подвергают сомнению значение «равновесия», фундаментального этического принципа позади говорящего RCTs, следователи не должны знать, лучше ли вмешательство, чем, что предлагается контрольной группе. “Равновесие является полезным принципом, но оно может сломаться, когда стандартный уход предлагает мало преимущества, и смертность чрезвычайно высока”, пишут авторы. “Это – точно проблема с Эболой: текущий стандартный уход не очень влияет на исходы болезней, и смертность составляет целых 70%. Когда стандартный уход означает такую высокую вероятность смерти, это проблематично, чтобы настоять на том, чтобы рандомизировать пациентов к нему, когда интервенционная рука протягивает, по крайней мере, возможность преимущества”.Передовая статья опровергает статью, опубликованную онлайн 11 сентября в Журнале американской Медицинской ассоциации биоспециалистом по этике Стивеном Иоффе из Университета Пенсильвании (Пенсильвания) и более ранняя биоспециалистами по этике Аннетт Рид из Королевского колледжа в Лондоне и Эзекилем Эмануэлем Пенна, бежавшим онлайн 21 августа в Ланцете. Те авторы утверждают, что “сострадательное использование” экспериментальных лекарств от Эболы за пределами RCTs, как произошел в нескольких пациентах с коктейлем антитела под названием ZMapp и препарат, сделанный Tekmira, рискует ставить под угрозу способность собрать научное доказательство и, как Иоффе пишет, “не обязательно предотвратит больше смертельных случаев, чем был бы применение препарата в хорошо разработанном клиническом испытании”.
Избавленный говорит, что Оллиаро и соавторы неправильно предполагают, что проходить экспериментальное лечение обязательно лучше, чем получение эффективного поддерживающего лечения — который не был доступен многим зараженным людям в Западной Африке. Она далее утверждает, что передовая статья “приуменьшает возможность, что экспериментальные вмешательства могут сделать людей проигрывающими материально”, и “пренебрегает озабоченностью численности популяции, что, даже если бы вмешательства не делают людей проигрывающими материально, они могут быть неэффективными, и мы закончили бы тем, что нерационально разместили недостаточные запасы”.Дизайн реальных исследований, чтобы проверить, вызвала ли работа вакцин против Эболы так же возбужденные обсуждения. Много исследователей в, КТО консультация, проведенная 29 и 30 сентября, прибыла во встречу, думая, что были закрыты традиционные RCTs: Чувство, казалось, склонялось к стратегии, известной как ступенчатый клин, который будет делать всем участникам прививку Эболы в различных пунктах своевременно и затем надеяться видеть, были ли люди, получившие его позже, более ранимы к инфекции.
Но на встрече, Рипли Баллоу от GlaxoSmithKline (GSK), имеющий вакцину против Эболы дальше всего в развитии, завоевал широкую поддержку для своего аргумента, что самое быстрое, большая часть этического способа оценить, работает ли продукт, с RCT, использующим “активный контроль” — такой как доказанная вакцина против несвязанной болезни — а не фиктивный выстрел плацебо.В связи с той встречей некоторые подвергли сомнению, более ли активный контроль этичен, чем плацебо.
Питер Смит, эпидемиолог в лондонской Школе Гигиены и Тропической Медицины, кто присутствовал на той встрече, а также 2013, КТО консультация на использовании плацебо на испытаниях вакцины, утверждает, что проблема практична, не этична: активный контроль может убедить больше участников присоединиться к исследованию. “Если легче сделать испытание, если Вы используете активный контроль, а не плацебо, тогда прекрасное, делаете испытание тот путь”, говорит Смит. “Но верить каждый более этичен, чем другой, не проблема”. Он подчеркивает, что главное преимущество присоединения к испытанию вакцины, особенно в напряженных ресурсом странах как они, то, что о людях, действительно заболевающих болезнью, “обычно заботятся лучше, чем люди не на испытаниях”.Артур Кэплан, биоспециалист по этике в Нью-Йоркском университете в Нью-Йорке, написавший в соавторстве последнюю передовую статью Ланцета, выступающую против RCTs для лекарств от Эболы, поддерживает их использование для вакцин против Эболы.
Но он волнуется, что активный контроль может вызвать проблемы. Иммунные реакции, вызванные вакциной в активном рычаге управления, он отмечает, “мог усложнить интерпретацию результатов” у людей, принявших вакцину против Эболы. Это также поднимает этические дилеммы, если активный рычаг управления использует вакцину, которую страна не может позволить себе использовать обычно.Биоспециалист по этике Нир Эял из Высшей школы здравоохранения Гарварда в Бостоне, также поддерживающий RCTs для вакцин против Эболы, говорит, что это – “огромная привилегия”, чтобы быть предложенным шанс участвовать в испытании, дающем людям 50%-й шанс получения вакцинации с некоторым обещанием успеха. “Конечно, никто не хочет плацебо”, говорит Эял. “Но пункт медицинских исследований не должен обеспечивать вмешательство, это является с медицинской точки зрения лучшим для предмета исследования.
Это должно установить что-то, что это важно — и этот пункт крайне важен — для намного более многочисленной популяции и предотвратить человеческую катастрофу”.Даже MSF не исключает другие проекты испытания, предлагающие вакцину против Эболы всем участникам.
Кроме схемы ступенчатого клина, исследователи могли организовать менее строгие «наблюдательные» испытания, как правило, использующиеся после того, как вакцины выходят на рынок, чтобы видеть, как хорошо они работают во всех популяциях. “После выдачи разрешений существует много наблюдательных исследований, дающих нам очень, очень полезные и значащие результаты, которым мы верим”, говорит эпидемиолог Артур Рейнголд из Калифорнийского университета, Беркли.В этой схеме вакцина распределяется без организованного исследования, и следователи посмотрели бы на ставки Эболы в когорте привитых людей — говорят, работники здравоохранения в одной больнице — или оценивают показатели вакцинации у людей, заражающихся Эболой. “Ключевой вопрос, когда Вы начинаете вычислять эффективность вакцины, – относительно сопоставимы ли люди, получающие вакцину и людей, не получающих вакцины”, говорит Рейнголд.Еще одна актуальная проблема – то, кто должен иметь право получить экспериментальные препараты или лечение.
Недостаточное лечение как ZMapp предпочтительно перешло к работникам здравоохранения, потому что, как август, КОГО подчеркнула консультация, они ставят свои жизни под угрозу для других, и они необходимы для управления эпидемией. Избавленный и вопрос об Эмануэле, целесообразно ли это, отмечая, что у работников здравоохранения есть специальные связи с медицинским сообществом и относительно более высокими уровнями дохода. “Их приоритет уже мог бы поэтому быть рассмотрен как дальнейшая привилегия богатый, особенно в отличие от этого, с теми, кто оказывает помощь, не будучи обученным как медицинские работники”.
На фронте вакцины GSK может иметь до 20 000 доз, готовых к испытаниям эффективности в январе, но это все еще означает там, вероятно, будут намного более заинтересованные участники, чем продукт. Последнее, КТО консультация говорит пограничных рабочих, должно пойти сначала — не только врачи и медсестры — группа, включающая любого, кто помогает заботиться о пациентах или даже хоронит тех, кто умирает.По практическим причинам, встречая участника Майкла Селджелида из университета Monash, Клейтон, в Австралии говорит, что это имеет большую часть смысла предложить вакцину “традиционно задуманному” понятию работника здравоохранения. “Они лучше всего в состоянии дать надлежащее информированное согласие, и крайне важно в этом сценарии, чтобы у нас было действительно хорошее информированное согласие”, говорит он.
В конце дня говорит Селджелид, регуляторы как FDA, вероятно, будут в большой степени влиять на дизайн испытания, поскольку они – те, кто в конечном счете решит, могут ли эти продукты выйти на рынок. “Как гибкий регуляторы будут, вопрос для них, а не меня”, говорит он.*Файлы Эболы: Учитывая текущую вспышку Эболы, беспрецедентную с точки зрения числа людей, убил и быстродействующее географическое распространение, Наука и Наука, Переводная Медицина сделала коллекцию из исследования и новостных статей о вирусном заболевании в свободном доступе исследователям и широкой публике.