Аспирин в сочетании с антитромбоцитарным препаратом клопидогрелом не лучше, чем один аспирин, для профилактики инсульта у людей с лакунарными инсультами в анамнезе, а комбинация несет больший риск желудочно-кишечного кровотечения, согласно результатам исследования, финансируемого Национальными институтами здравоохранения. Лакунарные инсульты возникают из-за хронического высокого кровяного давления и обычно вызывают небольшие поражения глубоко в головном мозге.
Результаты исследования также указывают на общее улучшение лечения инсульта за последнее десятилетие. Независимо от того, получали ли пациенты только аспирин или двойную терапию, риск инсульта у них снизился более чем в три раза по сравнению с тем, что было 10 лет назад.
Антиагрегантные препараты, такие как аспирин, обычно назначают для предотвращения новых инсультов у людей с лакунарным инсультом в анамнезе. Исследование «Вторичная профилактика малых подкорковых инсультов» (SPS3) было разработано, чтобы определить, может ли добавление клопидогреля к аспирину обеспечить лучшую защиту, чем только аспирин. Результаты появятся в августе. 30-й медицинский журнал Новой Англии. Они показывают, что комбинация аспирин-клопидогрель примерно равнялась аспирину в снижении риска любого типа инсульта, но почти вдвое увеличивала риск желудочно-кишечного кровотечения.
"Для всех терапевтических средств от инсульта необходимо сбалансировать потенциальные преимущества и риски. Результаты SPS3 показывают, что при лакунарном инсульте двойная терапия аспирином и клопидогрелом несет значительный риск и минимальную пользу," сказал Вальтер Корошец, М.D., заместитель директора Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS), входящего в состав Национального института здоровья.
Исследование SPS3 финансируется NINDS и возглавляется Оскаром Р. Бенавенте, М.D., директор по исследованиям программы по инсульту и цереброваскулярному здоровью в Университете Британской Колумбии в Ванкувере, Британская Колумбия.
Помимо сравнения двойной антитромбоцитарной терапии с аспирином, исследование было разработано для проверки двух уровней контроля артериального давления. После промежуточного анализа данных в августе 2011 г. антиагрегантный компонент исследования был прекращен. NIH также выпустил клиническое предупреждение о том, что "малая вероятность положительного эффекта в пользу комбинации аспирин плюс клопидогрель [при] повторном инсульте, если исследование будет продолжено до завершения." Компонент исследования артериального давления продолжается, и участникам было рекомендовано продолжать принимать аспирин без клопидогреля.
Инсульты возникают, когда кровеносные сосуды, питающие мозг, разрываются или блокируются, например, тромбом. Антиагрегантные препараты препятствуют образованию тромбов.
Лакунарные инсульты возникают из-за хронического высокого кровяного давления, которое, в свою очередь, приводит к прогрессирующему сужению и, в конечном итоге, к закупорке мелких артерий, которые снабжают кровью глубокие структуры мозга. На их долю приходится до одной пятой всех инсультов, и они особенно распространены среди афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки и людей с диабетом. Хотя лакунарные инсульты, как правило, вызывают относительно небольшие поражения, они могут вызывать инвалидность в зависимости от того, где они возникают в головном мозге.
В исследовании SPS3 участвуют более 3000 участников в 82 клинических центрах Северной и Южной Америки и Испании. Участники в возрасте 30 лет и старше, и у всех был недавний лакунарный инсульт до включения в исследование. Около 52 процентов – белые, 31 процент – латиноамериканцы и 17 процентов – черные.
Что касается антиагрегантного компонента исследования, около половины участников получали 325 миллиграммов аспирина и 75 миллиграммов клопидогреля в день, а другая половина – аспирин и плацебо. Участники также были случайным образом распределены для получения либо стандартного контроля систолического артериального давления (менее 130 мм рт. Ст.), Либо агрессивного контроля (130-149 мм рт. Ст.).
После восьми лет исследований годовой риск повторного инсульта составил 2.7 процентов в группе только аспирина и 2.5 процентов в группе аспирина плюс клопидогрель. Большинство повторных инсультов в обеих группах были лакунарными. Частота серьезных или опасных для жизни внутренних кровотечений составляла 1 балл.1 процент в группе аспирина и 2.1 процент в группе двойной терапии. Разница в основном объясняется более высоким числом желудочно-кишечных кровотечений в группе двойной терапии. Процент мозговых кровотечений в двух группах существенно не отличался. Смертность от любой причины также была выше в группе аспирин-клопидогрель.
В обеих группах рецидив инсульта был ниже, чем ожидали исследователи. Когда в 2003 году началось испытание SPS3, еще одно крупное испытание, в котором сравнивали варфарин и. аспирин для профилактики инсульта только что закончился. Варфарин – антикоагулянт, еще один класс препаратов, препятствующих свертыванию крови. Это испытание под названием Варфарин против. Исследование рецидивирующего инсульта с аспирином (WARSS) показало, что у пациентов с лакунарными инсультами в анамнезе, которые принимали аспирин, частота рецидивов инсульта составляла около 7 процентов в год. (Варфарин и аспирин были примерно равны.)
Это отражает общую тенденцию, доктор. Бенавенте сказал. "В исследованиях по профилактике инсульта мы все чаще наблюдаем значительное снижение риска инсульта по сравнению с данными, полученными 10 лет назад. Теперь у нас есть лучшие лекарства для контроля факторов риска инсульта, таких как высокое кровяное давление и холестерин, и они явно оказывают влияние."
В предыдущих исследованиях было показано, что антитромбоцитарные препараты, включая только аспирин или клопидогрель, или комбинацию аспирина и дипиридамола, снижают риск инсульта у пациентов с сердечными заболеваниями или перенесенным инсультом. В одном исследовании аспирин в сочетании с клопидогрелом был более эффективным, чем один аспирин, в снижении риска инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, типом нарушения сердечного ритма. Однако другие исследования с участием более широких групп пациентов с инсультом не обнаружили дополнительных преимуществ от комбинации аспирина и клопидогреля. Таким образом, текущие практические руководства рекомендуют только аспирин, только клопидогрель или аспирин плюс дипиридамол для вторичной профилактики после большинства типов инсульта. Результаты SPS3 соответствуют этим рекомендациям.
Исследователи продолжают изучать, может ли комбинация клопидогрель-аспирин быть полезной для пациентов с другими типами инсульта, такими как транзиторная ишемическая атака (ТИА). Это тип инсульта, при котором симптомы исчезают менее чем за 24 часа; это также предупреждение о том, что может быть неизбежен более опасный удар. В исследовании «Тромбоцитарно-ориентированное ингибирование в новом ТИА» (ТОЧКА) проверяется, эффективны ли аспирин и клопидогрель для предотвращения серьезных инсультов при введении в течение 12 часов после ТИА. Это испытание также финансируется NINDS.