Проект рекомендаций для врачей отражает полученные данные, но, по мнению экспертов, трудно сказать, кто принесет наибольшую пользу.
В новом отчете подтверждается, что препараты тамоксифен и ралоксифен (Evista) могут снизить риск рака груди у женщин с высоким риском развития этого заболевания.
Наряду с отчетом U.S. Целевая группа по профилактическим услугам также выпустила проект рекомендаций, отражающих эти выводы, который будет опубликован в выпуске Annals of Internal Medicine от 16 апреля.
В рекомендациях целевой группы говорится, что врачи должны говорить о потенциальных преимуществах и вреде приема лекарств для предотвращения рака груди, стратегии, известной как химиопрофилактика, с пациентами, которые подвержены высокому риску развития рака груди.
Это руководство соответствует рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американского онкологического общества и отражает текущую клиническую практику, заявила рабочая группа.
"У нас был хороший набор хорошо выполненных крупных [исследований], поэтому мы очень уверены в результатах, чтобы действительно информировать рекомендации," сказал автор отчета д-р. Хайди Нельсон, профессор медицинской информатики и клинической эпидемиологии Орегонского университета здоровья и науки в Портленде. Нельсон и другие авторы отчета не являются членами целевой группы и были наняты комиссией для анализа и обобщения последних исследований для отчета.
Одним из ключевых результатов отчета было то, что исследования тамоксифена показали снижение заболеваемости раком груди с 23.От 5 на 1000 женщин в группе плацебо до 16.5 на 1000 среди женщин, принимающих тамоксифен в течение пяти лет. Нельсон и ее коллеги пришли к этим цифрам, проанализировав четыре исследования женщин, принимавших тамоксифен в течение примерно четырех лет, и их показатели рака груди в течение следующих семи-13 лет.
Еще одним достижением по сравнению с рекомендациями 2002 г. стало исследование 2010 г., в котором напрямую сравнивали тамоксифен и ралоксифен. "Тамоксифен более эффективен в снижении риска рака груди, но имеет больше побочных эффектов," Нельсон сказал. В этом исследовании на 1000 женщин, принимавших тамоксифен, было на пять случаев рака меньше по сравнению с ралоксифеном.
По словам Нельсона, польза от обоих препаратов должна быть сопоставлена с потенциальным вредом. "Сложная часть – найти подходящего кандидата" кто подвержен повышенному риску рака груди и имеет низкий риск возникновения побочных эффектов от лекарств, добавила она.
В отчете рассматривается частота нежелательных явлений, таких как образование тромбов, которые были примерно на 90 процентов более вероятными в исследованиях женщин, принимавших тамоксифен, и на 60 процентов более вероятными среди женщин, принимавших ралоксифен. Для тамоксифена, 8.6 из 1000 женщин имели тромб по сравнению с 4.6 на 1000 в "контроль" группа.
Частота рака эндометрия или рака матки и катаракты также была выше у женщин, принимавших тамоксифен, но не у женщин, принимавших ралоксифен, по сравнению с их соответствующими контрольными группами.
Кроме того, "у некоторых женщин есть побочные эффекты, которые не опасны для жизни, но они неудобны и не являются незначительными, и заставляют их прекратить прием лекарств, такие как выделения из влагалища, сухость, зуд, судороги ног," Нельсон объяснил.
Тамоксифен в настоящее время одобрен U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для снижения риска рака груди у женщин в возрасте 35 лет и старше из группы повышенного риска, в то время как ралоксифен разрешен для этого использования только у женщин в постменопаузе.
По словам Нельсона, эти лекарства принимают один раз в день, и женщинам рекомендуется принимать их в течение пяти лет. Она отметила, что ралоксифен также одобрен для профилактики или лечения остеопороза, и в таких случаях женщины принимают это лекарство в течение более длительного периода времени.
Несмотря на то, что эти лекарства доступны уже давно – тамоксифен был одобрен для химиопрофилактики рака груди в 1998 году – исследования показывают, что они используются недостаточно. Только 60 000 женщин в США принимали тамоксифен в 2005 году по сравнению со 120 000 в 2000 году, хотя по крайней мере 2 миллиона могли иметь право на него.
Отчасти проблема может заключаться в том, что врачам трудно предсказать, какие пациенты подвержены высокому риску развития рака груди, пояснил Нельсон. FDA использует инструмент оценки риска, называемый моделью Гейл, который учитывает возраст, расу, историю болезни и другие факторы, чтобы определить уровень риска женщины, но даже эта модель не обязательно является хорошим предсказателем для отдельного пациента, сказал Нельсон.
По словам Нельсона, наиболее важными факторами для определения риска развития рака груди являются возраст, семейный анамнез и наличие биопсии, которая показала признаки предрака.
Один эксперт сказал, что ожидал, что отчет побудит по-новому взглянуть на использование этих лекарств.
"Эти препараты работают, это эффективный режим химиопрофилактики," сказал Роберт Смит, старший директор по скринингу рака Американского онкологического общества в Атланте.
Еще одна причина того, что эти препараты могут использоваться недостаточно, заключается в том, что с возрастом женщины с большей вероятностью обратятся к терапевту или терапевту, чем к гинекологу, и такие врачи с меньшей вероятностью будут обсуждать химиопрофилактику рака груди, Смит сказал.
"Обновление целевой группы, вероятно, будет стимулировать некоторые действия среди врачей первичной медико-санитарной помощи," Смит сказал.
По словам Смита, несмотря на то, что опасения пациентов по поводу побочных эффектов также могут повлиять на недостаточное использование тамоксифена и ралоксифена, большинство женщин все же решают принимать один из препаратов, если его рекомендуют врачи. Текущий отчет показал, что 70 процентов женщин принимали рекомендованную лечебную дозу.
По словам Нельсона, побочные эффекты тромбов, рака эндометрия и катаракты менее вероятны, если женщины принимают эти препараты в относительно молодом возрасте. Однако риски могут быть слишком высокими для женщин, у которых в анамнезе есть тромбы или катаракта, добавила она.
Снижение риска среди молодых женщин "действительно предполагает, что период времени для активной оценки риска и рассмотрения химиопрофилактики – это вскоре после наступления менопаузы" и даже когда женщины переходят в менопаузу, Смит сказал.
Хотя исследования, включенные в этот отчет, не обнаружили снижения смертности от рака груди, возможно, потребуется больше времени для последующего наблюдения, чтобы увидеть разницу, сказал Нельсон.
По словам Нельсона, это также может быть связано с тем, что эти препараты снижают риск только того типа рака груди, который называется гормоно-рецептор-положительным раком груди, и что выживаемость лучше при этом типе рака груди. Тамоксифен и ралоксифен взаимодействуют с эстрогеном, который стимулирует рост рака груди при раковых опухолях, положительных по рецепторам гормонов.